Otevřený dialog


(krácená verze kapitoly: Balášová, J. (2013). Otevřený dialog. In K. Novotná, P. Nepustil (Eds.), Kolaborativní praxe pro studenty psychologie a psychoterapie. Brno: MUNI Press.)


Tento inovativní přístup k psycho-sociální práci se zrodil ve Finsku z praxe léčebného týmu psychologa Jaakka Seikkuly a jeho kolegů. Zaměřuje se tedy především na pomoc lidem s psychotickými obtížemi, specifičtěji na zacházení s krizovou situací u psychotických pacientů, a na tomto poli jejich práce dosahuje výjimečných výsledků.

 

Počátky otevřeného dialogu - transformace psychiatrické péče ve Finsku

Rozvíjení otevřeného dialogu se odehrávalo v rámci transformace celého systému psychosociální a psychiatrické péče ve Finsku, kdy se začalo více hovořit o nutnosti týmové spolupráce, o potřebě propojeného komplexního přístupu k péči, o výhodách spolupráce s rodinou, o možnostech de-institucionalizace péče, o možnostech snižování předepisování medikace a dalších tématech. Základy této reformě ve Finsku položili odborníci v čele s Yrjö Alanenem v 60. a 70. letech 20. století se svým „Need-Adapted Treatment“. Na jejich impulsy navázal velký projekt „Finnish National Schizophrenia Project“ (Skorunka, 2004; Seikkula & Olson, 2003).

Jaakko SeikkulaSeikkula v té době pracoval jako psycholog v psychiatrické léčebně Keropudas Hospital v západním Laponsku, tedy v poměrně extrémní a izolované části země. I na jeho pracovišti se místo běžných uzavřených porad personálu začaly v rámci transformace konat otevřená setkání (open meetings, treatment meetings), kde tým společně s pacientem analyzoval jeho problém a společně byl připravován léčebný plán. Rodinní příslušníci a blízcí pacienta byli kdykoli během hospitalizace přizváni k těmto setkáním. Rodina přestala být pouhým objektem léčby naplánované profesionály (Seikkula, Arnkil & Eriksson, 2003).

Seikkula a jeho kolegové si se zaujetím všímali, jak se mění celý léčebný proces, pokud se ho aktivně účastní rodina. Spolupráce se sociální sítí pacienta skýtala velké možnosti a zároveň přinášela nové výzvy. Rodina a další lidé „zvenčí“ měli jiné potřeby než zdravotníci, a tak se terapeutický tým musel učit větší pružnosti. Seikkula, který měl své zázemí v klasické systemické terapii, začal v novém světle kriticky uvažovat o strukturálním paradigmatu, postaveném na principu, že úkolem terapeuta je intervenovat do rodinného systému. Postupně formuloval, že cílem jeho přístupu není změna pacienta nebo rodinného systému, ale vytvoření společného jazyka (shared language), pro zkušenosti, které dříve nemohly být slovy vyjádřeny (Seikkula, 2013).

Otevřený dialog spočívá ve svých teoretických základech na sociálním konstrukcionismu a na dialogismu Bachtina, Vološinova a Vygotského (Seikkula & Olson, 2003). V jeho porozumění konverzacím nalezneme také inspirace Tomem Andersenem a jeho revolučním způsobem využití reflektujícího týmu a Harlene Anderson s Harrym Goolishianem, rozvíjejícími přístup spolupracujících jazykových systémů (Seikkula & Olson, 2003).

 

Otevřená setkání

A jak po těchto letitých zkušenostech pracuje tým otevřeného dialogu dnes? Pokusíme se zde popsat setkání otevřeného dialogu z praktického hlediska, a následně tyto poznatky a praktiky shrneme do několika principů, kterými se otevřený dialog řídí.

Jedním z poznatků bylo uvědomění si, jak velkou roli může hrát v úspěšnosti léčby včasnost setkání s člověkem v akutní psychotické atace. Tím se výrazně snížuje potřeba hospitalizace a medikace (Keränen, 1992; Seikkula, 1991). A tak se stalo nutností zavést službu mobilního krizového týmu.

Při prvním tzv. otevřeném setkání (open meeting), které může probíhat v nemocnici nebo např. u pacienta doma, tým s pacientem a jeho blízkými sestavují léčbu. Léčba je „šitá na míru“ - společně např. zvažují, zda bude optimálnější ambulantní péče nebo hospitalizace, probírají možnosti medikace, přemýšlejí o dalších zdrojích a oporách v pacientově prostředí. Tým obvykle sestává ze dvou nebo tří členů personálu (např. psychiatr z krizové kliniky, psycholog z ambulance v místě bydliště pacienta a ošetřovatelka z oddělení psychiatrické léčebny). Tým, který se zorganizuje na prvním setkání, pak má na starost koordinaci celého léčebného postupu, bez ohledu na to, zda pacient je doma nebo v nemocnici, a bez ohledu na to, jak dlouhá je očekávaná doba léčby (Seikkula et al., 2003).

Tím, že veškeré rozhodování se od začátku děje ve spolupráci s pacientem (byť je třeba v akutní psychotické atace), jsou posilovány jeho „dospělé“ zdroje namísto regresivního chování (Alanen, 1997). Setkání neslouží jen k praktickému domlouvání konkrétních kroků v léčbě, ale především také poskytuje místo pro dialog, v němž mohou být vysloveny všechny myšlenky, návrhy a obavy. V otevřeném dialogu se kolem pacienta propojí profesionální a sociální síť a tito lidé pak tvoří společně nový jazyk, v němž mohou být popsány obtížné a nesrozumitelné zkušenosti pacienta a jeho blízkých.

Setkání nemívají žádnou předem plánovanou strukturu. Jeden nebo více členů týmu je určen jako pořadatel setkání, na něm pak leží větší odpovědnost organizace a facilitace dialogu. Je žádoucí, aby během setkání zaznělo co nejvíce různých hlasů a perspektiv, a zároveň, aby konverzace probíhala zvolna, s dostatkem času na každé téma, které se vynoří. Během setkání mohou mezi sebou profesionálové vést reflektující konverzace, podobně jako při práci s reflektujícím týmem. Speciální tým zde však není vydělen, účastníci konverzace mohou volně mezi pozicemi „přepínat“. Po každé takové reflexi jsou ostatní vyzváni, jestli si přejí komentovat, co právě slyšeli. V závěru každého setkání jsou účastníci povzbuzeni k jakémukoli doplnění, končí se shrnutím a rekapitulací toho, jaká rozhodnutí byla, nebo by měla být udělána (Seikkula & Arnkil, 2006).

Práce touto formou je v počátku krize velmi intenzivní. Setkání mohou trvat kolem hodiny a půl a konají se podle potřeby, ve většině případů z počátku každý den. Tým zůstává s rodinou ve spojení, až pokud se všichni neshodnou, že lidé se už cítí mimo nebezpečí.

Principy otevřeného dialogu

Shrňme si tedy základní principy, na kterých setkání otevřeného dialogu stojí (Skorunka, 2009, původní zdroje: Seikkula, Arnikil & Eriksson, 2003; Seikkula & Arnkil, 2006).

Okamžitá odezva: léčebný proces by měl začít nejpozději do 24 hodin po prvním kontaktu nemocného či rodiny se zdravotníky. O tomto principu se dočtete více v okně Poskytování okamžité odezvy.

Zapojení sociální sítě: léčebný proces po celou dobu zahrnuje různé členy sociální sítě daného jedince (členy rodiny, praktického lékaře, školu, zaměstnavatele aj.). O tomto principu se dočtete více v okně Zapojení sociální sítě.

Flexibilita a mobilita: léčba odpovídá na specifické a proměnlivé potřeby každého případu a volí terapeutické metody, které danému případu vyhovují nejvíce. Pokud rodina souhlasí, konají se léčebná setkání u pacienta doma.

Zodpovědnost: kontaktovaná osoba zorganizuje setkání týmu s pacientem, s jeho blízkými a případně s dalšími důležitými osobami. O tomto principu se dočtete více v okně Sdílená odpovědnost.

Transparentnost: všechna rozhodnutí, která mají dopad na život nemocného či jeho blízké, se projednávají s těmi, jichž se bezprostředně týkají.

Psychologická kontinuita péče: pokud je to možné, po dobu léčby se nemocnému a jeho rodině věnuje stejný tým.

Tolerance nejistoty: přijetí faktu, že není zcela možné vše dopředu předvídat a mít pod kontrolou. O tomto principu se dočtete více v okně Polyfonie, umění odezvy a tolerance nejistoty.

Dialogické pojetí: týmová sezení s nemocným mají podpořit proces hledání adekvátních popisů, vyjádření a významů pro nepříjemnou, nesrozumitelnou a mnohdy děsivou psychotickou zkušenost, která svou obtížnou uchopitelností a sdělitelností přispívá k možné izolaci člověka. Týmová spolupráce ulehčuje snášení nejistoty.

Pro ucelenou představu o tom, jak tato setkání probíhají, tyto principy doplníme o záměry a úkoly terapeuta v tomto nastavení setkání. Předně, není tu jako odborník na potíže klienta, ale na péči o dialog. Jako takový se snaží:

  • Zajistit bezpečný prostor pro všechny zúčastněné (otevřené otázky, prostor pro emoce)
  • Vytvářet prostor pro vyslyšení všech hlasů a pro reflexi (jak profesionálů, tak klienta a rodiny)
  • Používat jazyk, kterým hovoří klient a lidé z jeho sociální sítě
  • Dokázat ukončit setkání se shrnutím toho, co bylo řečeno a uděláno, přičemž poslední (stejně jako první) slovo má vždy klient
  • Zajistit transparentnost, tj. aby profesionálové vždy diskutovali o případu v přítomnosti klienta a sociální sítě
  • Měnit svou pozici – tázat se, oslovovat nové mluvčí, reflektovat, diskutovat ve dvojici s druhým terapeutem (práce terapeutů minimálně ve dvojici je také pravidlem), shrnovat, parafrázovat
  • Nehledat vysvětlení a interpretace

(Seikkula & Arnkil, 2006)

 

 

 

 

© 2018 Narativ.cz - všechna práva vyhrazena
 
 
úvodní strana - modi.narativ.cz
Narativ.cz
Houston Galveston Institute

Lektoři workshopů


Werner Schuetze (GER)
Werner
Schuetze
 
Ann-Rita Gjertzen (NOR)
Ann-Rita
Gjertzen
 
Ottar Ness (NOR)
Ottar
Ness
 
Úvodní strana
Informace o programu
Dialog o programu
FAQ
PŘIHLÁŠKA
Literatura
Fotogalerie
MODI 2011/12
MODI 2012/13
O kolaborativním
přístupu
O otevřeném
dialogu

Facilitátoři programu

Mgr. Pavel Nepustil, Ph.D.

Mgr. Jakub Černý

Mgr. Jitka Balášová


Kontakt

info@narativ.cz
777 916 280 (Pavel Nepustil)
602 710 072 (Jakub Černý)
IČ 031 076 21